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上饒市人民政府印發關于全面開展長期護理保險制度試點實施方案的通知

發布時間:2019-08-05 來源:

饒府字〔2019〕33號

 

 

上饒市人民政府印發關于全面開展

長期護理保險制度試點實施方案的通知

 

各縣(市、區)人民政府,上饒經濟技術開發區、三清山風景名勝區、上饒高鐵經濟試驗區管委會,市政府各部門:

《全面開展長期護理保險制度試點實施方案》已經市政府第46次常務會審議通過,現印發給你們,請認真貫徹執行。

 

 

上饒市人民政府

2019年7月27日

(此件主動公開)

全面開展長期護理保險制度試點實施方案

 

爲貫徹落實黨的十九大精神,根據國家“十三五”規劃要求及長期護理保險制度試點工作相關部署,我市作爲全國十五個試點城市之一,于2016年11月份啓動了城鎮職工長期護理保險試點工作,取得顯著成效,爲全國、全省積累了經驗。爲進一步推進長期護理保險試點工作,實現城鎮職工、城鄉居民公平享有長期護理保險待遇,根據國務院《政府工作報告》提出的“擴大長期護理保險制度試點”和《人力資源和社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點工作的指導意見》(人社廳發〔2016〕80號)文件要求,結合上饒實際,現就我市全面開展長期護理保險制度試點工作,制定本方案。

一、主要目標

(一)從2019年開始將全市城鄉居民納入長期護理保險試點保障範圍,建立全市統一、覆蓋全體城鎮職工和城鄉居民的長期護理保險制度,減輕因年老、失智、疾病、傷殘等導致失能人員家庭長期護理的事務性及經濟負擔,提升他們體面和有尊嚴的生活質量,不斷增加人民群衆在共建共享發展中的獲得感和幸福感。

二、基本原則

(二)堅持以人爲本,著力解決失能人員護理保障問題,提高人民群衆生活質量和人文關懷水平。堅持保障基本,根據經濟發展水平和各方面承受能力,合理確定籌資水平、保障範圍和待遇標准。堅持政府主導,充分調動社會力量,建立多渠道共同負擔的籌資模式。堅持責任分擔,合理劃分籌資責任和保障責任。堅持統籌協調,做好與醫療保險、工傷保險、生育保險、養老保險以及民政、衛健等部門相關政策的制度銜接,協同推進我市國際醫療旅遊與中醫藥健康旅遊先行先試融合發展。

三、基本政策

(三)參保對象。凡參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員,均須同步參加長期護理保險。

(四)保障範圍。長期護理保險參保人員中因年老、失智、疾病、傷殘導致生活不能自理、經過不少于6個月的治療、需要長期護理的重度失能人員(以下簡稱“失能人員”)納入保障對象(離休幹部按饒老幹發〔2016〕2號文件執行),重點保障失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等需求,並隨經濟發展和醫療護理水平提高,逐步調整保障範圍和保障水平。

(五)籌資渠道。通過優化醫保統賬結構、劃轉基本醫保統籌基金結余等途徑籌集資金,建立基金劃轉、財政補助、單位繳費、個人繳費和社會捐助等相結合的籌資機制。長期護理保險基金按年度從以下渠道籌集:

1.基金劃轉部分。由同級財政按照長期護理保險應保人數從曆年城鎮職工和城鄉居民基本醫保統籌基金結余劃轉,不足部分從當年征繳總額中劃轉;

2.單位繳納、財政補助部分。城鎮職工單位繳費由用人單位按規定繳納,涉及財政供給的機關事業單位、關閉破産改制及困難企業單位繳費由同級財政統籌安排財政資金予以補助。城鄉居民繳費財政補助部分由同級財政統籌安排財政資金予以補助;

3.個人繳費部分。城鎮職工統一從醫保個人賬戶代扣代繳,不足部分由參保人員按規定繳納;城鄉居民個人繳費統一從基本醫保家庭賬戶代扣代繳或從城鄉居民個人繳費部分建立門診統籌時劃轉。

(六)籌資標准。2019年城鎮職工和城鄉居民長期護理保險籌資標准爲每人每年90元,其中個人繳納每人50元、醫保統籌基金劃轉每人35元,單位繳納或財政補助每人5元。今後隨著我市經濟發展以及基金收支情況,逐步提高籌資標准。

(七)護理方式。根據護理需求,失能人員可自願選擇自主照料、上門護理和機構內護理等其中一種服務方式。

1.自主照料。失能人員由其配偶、子女、親屬等照料護理,可享受小額補助;

2.上門護理。失能人員由定點護理服務機構護理人員到其家中提供照料護理服務;

3.機構內護理。失能人員入住定點護理服務機構並由護理機構專業人員提供照料護理服務。

(八)支付範圍。以下費用列入長期護理保險基金支付範圍:

1.評估費用;

2.自主照料補助;

3.居家上門按規定和標准的護理項目費用;

4.居家上門産品(輔具)租賃費用,選擇居家上門護理的護理服務方式方可享受護理産品租賃服務;

5.機構內按規定和標准的照護服務費、設備使用費、耗材等費用;

6.第三方委托經辦管理考核費用;

7.應由長期護理保險基金支付的其他費用。

屬于醫療保險、工傷保險、生育保險及應由公共衛生負擔或第三方依法承擔的費用,長期護理保險基金不予支付。

(九)支付標准。

1.評估費用按照每人300元的標准支付給評估機構;

2.自主照料補助按照每人每月450元的標准支付給失能人員;

3.居家上門護理費用按照每人每月900元的標准支付給護理服務機構;

4.居家上門産品(輔具)租賃費用按照每人每月300元的標准支付給提供護理産品租賃服務的機構;

5.機構內護理費用按照每人每月1200元的標准支付給護理服務機構;

6.第三方委托經辦管理和考核費用按照合同及服務協議支付給商業保險公司;

7.應由長期護理保險基金支付的其他費用按相關規定支付。

(十)助推脫貧攻堅。

對已納入扶貧對象的建檔立卡戶和城鎮貧困人口:

1.失能人員選擇居家上門護理的,可享受親情護理,即由親屬經護理服務機構培訓,在機構的管理、指導、監督下,爲其家裏的失能人員照料護理。親情護理標准爲每人每月900元,其中800元由護理服務機構支付給失能家庭;

2.對有勞動能力且願意從事護理工作的扶貧對象優先吸納並進行免費培訓,在護理服務機構的管理、指導、監督下,爲失能人員提供生活照料和醫療護理服務。

四、管理服務

(十一)基金管理。按照社會保險基金管理制度和原则实行市级统筹、统一管理、分账核算、统筹使用。市财政设立基金专户,市医保经办机构设立基金收入户和支出户。加强基金财务管理,基金运行接受财政、审计和社会监督。

(十二)服務管理。制定和完善全市統一的失能評估標准,明確評估流程、申請受理程序和爭議處理辦法;制定和完善全市統一的護理服務機構及其從業人員准入審核、協議管理、監督稽核、質量評價和准入備案等制度。制定和完善全市統一的護理服務包標准,明確服務內涵、服務標准以及質量評價等技術管理規範。爲進一步提升服務能力和經辦水平,可從基金中提取一定比例用于信息網絡化建設,以建立並完善便捷高效的護理保險信息服務及管理平台。

(十三)經辦管理。由醫保經辦機構具體經辦、政府購買服務委托商業保險公司協助承辦、定點護理服務機構提供護理服務共同做好長期護理保險各項工作。擴大試點後,城鎮職工和城鄉居民長期護理保險統一招標,新中標的商業保險公司與原承辦城鎮職工護理保險的各商業保險公司辦理交接手續,交接時間按照招標文件規定執行,未中標的商業保險公司服務協議自然終止。

(十四)評估管理。建立長期護理保險第三方評估機制。由承辦的商業保險公司與有資質的定點服務機構簽訂協議,將全市長期護理保險失能評估委托給專業的評估機構組織評估、失能鑒定、護理等級評定和評價並出具評估報告。要嚴格把好評估入口關,確保評估客觀公正。

(十五)結算管理。長期護理保險基金實行定額結算。各承辦的商業保險公司與各定點服務機構、護理人員和失能人員按月結算、年終清算。各商業保險公司的經辦費用和年度考核費用,由市級醫保經辦機構按照自然年度統一結算,當年基金有結余的,年度考核後統一轉回市級財政專戶。

(十六)監督管理。長期護理保險實行分級實施、統一管理。各承辦的商業保險公司要按照合同和協議接受承辦區域醫保部門的統籌安排和日常監督,護理服務機構、評估機構和護理産品租賃機構要按照全市統一的政策規定和服務協議提供優質高效的服務,要嚴格內控機制、規範內部管理,對放寬評估准入標准、假借培訓名義更改護理服務方式套取基金、提供虛假護理産品租賃等行爲,將嚴肅追究責任。

五、機構管理

(十七)機構准入。長期護理保險護理服務機構實行定點協議管理,依法獨立登記的民辦非企業或企事業單位均可申請,對申請成爲定點服務機構的資質條件、基礎建設、服務能力、管理水平等進行審核評估後,由市級醫保經辦機構後予以公示。符合衛健部門要求的各級綜合醫院、中醫院、專科醫院和基層衛生服務機構,具備專業護理能力的非營利社會組織(養老院、敬老院、福利院、護理服務公司等)均可申請作爲定點護理服務機構及評估機構。專業評估機構如司法鑒定中心、評估中心等可申請爲定點評估機構。按相關規定設置有能力提供護理産品租賃、維保服務的機構可申請爲定點護理産品租賃服務機構。

(十八)協議管理。長期護理保險服務實行協議管理,承辦機構與定點服務機構,雙方明確權利、義務、責任,約定服務範圍。定點服務機構按照協議約定建立信息系統,提供長期護理服務,規範服務流程和服務行爲,相關從業人員應納入定點服務機構和長期護理保險信息系統實行統一管理。

(十九)違約處理。定點服務機構和護理人員違反長期護理保險服務協議造成基金損失的、被投訴經核實爲失職行爲的,由醫保經辦機構根據有關規定及服務協議約定追回基金並按規定處以違約金或暫停協議;視情節輕重由醫療保障局責令改正、限期整改、暫停護理保險服務或解除服務協議;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任。

六、工作要求

(二十)加強領導,精心組織。我市開展長期護理保險試點工作已滿兩年,積累了一定的經驗,此次將試點範圍擴大到全體城鄉居民,涉及面廣,政策性強,時間緊迫,爲進一步做好試點工作,各級各有關部門要統一思想、提高認識、精心謀劃、周密部署,確立專門工作機構職責、配置相關專業人員負責長期護理保險試點工作,確保工作順利推進。

(二十一)協調配合,統籌推進。市醫療保障部門負責長期護理保險行政管理工作,負責本市長期護理保險的政策制定和統一管理,並根據國家、省有關規定和資金運行情況,會同市財政部門適時調整籌資和待遇標准;市財政部門負責統籌安排各項資金和醫保基金的劃轉,牽頭制定財務管理辦法,並加強對基金籌集、管理和使用的監督;市民政部門負責做好長期護理保險與養老服務的銜接工作;市衛生健康部門負責對醫療機構的管理、規範醫療機構的護理服務行爲,不斷提高護理服務質量,積極調動醫護人員參與失能鑒定等工作;各醫保經辦機構負責資金籌集、機構准入、日常監督、基金結算和經辦協議簽訂、考核、管理等工作;基層鄉鎮政府(街道辦事處)、村(居)委會負責做好政策宣傳、評估申報、失能篩選等工作;扶貧、殘聯、紅會、就業等部門做好相關配合工作。各相關商業保險公司中標後應高度重視,積極調動人財物等資源,按照招標合同和服務協議做好承辦服務工作。

(二十二)注重宣傳,做好試點探索。各地要采取有效宣傳方式,廣泛宣傳擴大開展長期護理保險試點的重要意義,增強全社會的保險責任意識,努力營造良好的社會氛圍。要在試點工作中,認真研究試點中出現的新問題、新情況,主動作爲,創新工作,不斷總結試點經驗,完善試點方案,確保試點任務順利完成

七、其他

(二十三)長期護理保險扶貧政策的執行範圍和延續時間與城鄉居民基本醫療保險有關扶貧政策保持一致。

(二十四)本方案自2019年1月1日起實施。原城鎮職工長期護理保險有關政策規定不再單獨實施,此前發布的相關政策規定中與本方案不一致的,按本方案執行,相關配套辦法由市醫療保障部門會同有關部門另行制定和完善。

(二十五)國家、省對長期護理保險制度試點工作有新政策規定的,按新的政策規定執行。